Εγχειριδιο Επεμβατικής Καρδιολογίας απο το Α εως το Ω

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Η εξέλιξη του διαγνωστικού καρδιακού καθετηριασμού και των θεραπευτικών καθετηρισμών καρδιακών παθήσεων είναι μία ιστορία επιτυχίας της Ιατρικής, ιδιαίτερα της βιοϊατρικής τεχνολογίας. Φέρει καινοτομίες τόσο από την πλευρά των κλινικών ιατρών, όσο και των μηχανικών. Χωρίς την εντυπωσιακή εξέλιξη στο χώρο της τεχνολογίας των καθετήρων, δεν θα υπήρχε σημαντική πρόοδος.

Βασικά εγχειρίδια του καρδιακού καθετηριασμού και της περίθαλψης στη γερμανική γλώσσα είναι σχετικά σπάνια. Στη δεκαετία του ‘50 και ‘60 το εγχειρίδιο „Bayer, Loogen, Wolter“ (Εκδόσεις Thieme Verlag) ήταν βασικό, καθώς περιέγραφε ορθολογικά τη διαγνωστική και τις συγγενείς καρδιακές παθήσεις [1]. Η πρώτη έκδοση κυκλοφόρησε το 1954 και πλήρωσε ένα κενό στη γερμανόφωνη ιατρική βιβλιογραφία. Μεθοδολογικά και τεχνικά ερωτήματα πλαισιώθηκαν κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να δοθεί πλήρη εποπτεία σε όλα τα βήματα της εξέτασης. Η κατανόηση των αποτελεσμάτων της εξέτασης και της συνολικής κλινικής συμπτωματολογίας τίθεντο στο προσκήνιο. Η δεύτερη έκδοση κυκλοφόρησε το 1967. Νέες κλινικές οντότητες προσπελάστηκαν με αιμοδυναμική ανάλυση, όπως οι διαφορετικές μορφές του ελλείματος του μεσοκολπικού διαφράγματος. Ο ανάστροφος (retro- grade) αρτηριακός καθετηριασμός, η διάτρηση του μεσοκολπικού διαφράγματος για τον καθετηριασμό του αριστερού κόλπου, η εκλεκτική αγγειογραφία, όπως επίσης η ενδοκαρδιακή φωνοκαρδιογραφία προστέθηκαν ως νέες μεθοδοι, όπως ακριβώς η μέθοδος αραίωσης δείκτη για τον προσδιορισμό του κατά λεπτό όγκου παλμού (K.Λ.Ο.Α.). Μία επέκταση της πρώτης έκδοσης αποτέλεσε η προσθήκη επίκτητων καρδιακών βαλβιδοπαθειών. Επιπροσθέτως, συμπεριλήφθηκαν μετεγχειρητικά δεδομένα που ήταν κρίσιμα για την πρόβλεψη της επιτυχίας μίας επάμβασης. Σ’αυτήν ήδη την έκδοση τονίζονταν η αναγκαιότητα του ορισμού των ενδείξεων ∙ οι νέες τεχνικές θα έπρεπε να περιλαμβάνουν επιπρόσθετες διαγνωστικές προβλέψεις. Ενώ ήταν ήδη γνωστή η στεφανιογραφία από 8ετίας, δεν αναφέρονταν στο εγχειρίδιο. Για τη νέα έκδοση αναφέρονταν ότι το βιβλίο αποτελούσε το αποτέλεσμα της συνεργασίας 

διαφορετικών κλινικών ειδικότητων και της συνδρομής των συναδέλφων του ακτινολογικού τμήματος και της πανεπιστημιακής χειρουργικής κλινικής. Στον πρόλογό του ο καθηγητής F. Grosse-Brockhoff, Duesseldorf, αναφέρεται στην εμπειρία 10000 διενεργούμενων καρδιακών καθετηριασμών από το 1967.

Το 1976 προστέθηκε στη γερμανόγλωσση βιβλιογραφία ένα επιπλέον βιβλίο από τον H. Just [2] από το Mainz, στα πλαίσια της γνωστής σειράς των κόκκινων βιβλίων μελέτης καθετηριασμών της εταιρείας Boehringer Mannheim, στο οποίο δίδονταν οδηγίες εκτός από τις καθιερωμένες εξετάσεις καθετηριασμού και αντίστοιχες της στεφιανογραφίας. Παρουσιάστηκαν οι διαφορετικοί καθετήρες Judkins και Sones, καθώς η στεφανιογραφία εξελίχθηκε στο μεταξύ σε εξέταση ρουτίνας. [3]. Εκτός αυτού ήταν τέλη της δεκαετίας του ’60 που επινοήθηκε ο καθετήρας Swan-Ganz, ο οποίοςπεριγράφηκε αναλυτικά όπως ο πρόσφατα κατασκευασθέντας καθετήρας- μανόμετρο (Millar-Mi- krotip). Κατά προτεραιότητα περιγράφηκε η τεχνική και λιγότερο η διαγνωστική της κάθε καρδιακής πάθησης. Ιδιαίτερη αξία δόθηκε στην κριτική των μεθόδων, όπως επίσης στην επιμέλεια της καθιέρωσης των ενδείξεων, όπως τονίζει στον πρόλογό του το 1976 ο καθηγητής P. Scholmerich από το Mainz.

Η διαγνωστική των συγγενών καρδιακών παθήσεων ήταν το θέμα των G. Schumacher και S. Brodherr στο τεύχος 1 και των G. Schuma¬cher και K. Buhlmeyer στο τεύχος 2 [4, 5], που κυκλοφόρησαν το 1978 και το 1980 υπό τον εκδοτικό οίκο Perimed, Erlangen, και σημείωσαν την αρχόμενη ανεξαρτησία της παιδοκαρδιολογίας και καρδιολογίας ενηλίκων.

Η εξέλιξη της στεφανιογραφίας και της κοιλιογραφίας στη Γερμανία απαιτούσε μία πλήρη παρουσίαση που επετεύχθη για πρώτη φορά υπό τον P. R. Lichtlen 1978, εκδοτικός οίκος Perimed, Erlangen [6]. Το βιβλίο αυτό κυκλοφόρησε 20 χρόνια μετά την εξέλιξη της στεφανιογραφίας υπό τον M. Sones το 1958 και την εισαγωγή στην κλινική πράξη της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης 10 χρόνια αργότερα. Όταν κυκλοφόρησε το βιβλίο το 1978, διενεργούνταν στη Γερμανία ήδη 15000-20000 στεφανιογραφίες, καθιστώντας 

την τεχνική το χρυσό κανόνα στην εκτίμηση της στεφανιαίας νόσου. Για όλους τους αρχάριους ήταν αναγκαία η εκμάθηση της τεχνικής, όπως επίσης η εμπέδωση λεπτομερειακών γνώσεων για την εξέταση και την εκτίμηση φυσιολογικών και παθολογικών ευρημάτων. Επί τούτου περιγράφονταν η κλινική εικόνα και η πρόγνωση, όπως επίσης και η θέσπιση ενδείξεων, ακόμα και για αορτοστεφανιαία παράκαμψη, καθώς η επέμβαση κατέλαβε μεγάλο μερίδιο της καθημέρας ιατρικής πράξης. Στον πρόλογό του της 2ης έκδοσης το 1990 ο Lichtlen έγραφε: „Προσωπική εμπειρία [εννοείται στη στεφανιογραφία] για πάνω από 25 έτη επιβεβαίωσε επανειλλημένα, ότι αυτή η εξέταση αποτελεί κάτι περισσότερο μία απεικόνιση ́. Είναι στην ουσία η κύρια πηγή κλινικοεργαστηριακής προσέγγισης της στεφανιαίας νόσου και για πολλούς ασθενείς μία αναντικατάστατη διαγνωστική μέθοδος“. Ο αριθμός των στεφανιογραφιών ανέβηκε πολύ άνω των 100000/ ανά έτος, ώστε να ενταθεί το ενδιαφέρον στους καθετηριασμούς. Μετά την εισαγωγή της διαδερμικής στεφανιαίας αγγειοπλαστικής το έτος 1977 κατορθώθηκε να θεματοποιηθεί στη νέα έκδοση. Αρχικά διενεργούνταν ετησίως μόλις 20000 διαδερμικές στεφανιαίες αγγειοπλαστικές.

Εκείνη την εποχή το βιβλίο αναφοράς για τους καρδιακούς καθετηριασμούς υπό την επίβλεψη του κ. W. Grossman, Bοστώνη, καθιερώθηκε στις Η.Π.Α. ως έργο αναφοράς με πρώτη έκδοση το έτος 1974 [7]. Για την 4η έκδοση εξασφαλίστηκαν ως συγγραφείς συνεργάτες εξέχοντες καρδιολόγοι όπως οι D. S. Baim, D. P. Faxon, P. Ganz, W. Ganz, R. C. Pasternak, H. J. W. Swan και άλλοι. Το 1986 η στεφανιογραφία ήταν ήδη ρουτίνα, ενώ η αορτοστεφανιαία παράκαμψη είχε καταξιωθεί από χρόνια. Νέες τεχνικές εμφανίστηκαν όπως η διαδερμική αγγειοπλαστική στεφανιαίων αγγείων, λειτουργικά η ειδική εξέταση της συστολικής και διαστολικής λειτουργίας της κοιλίας με την εισαγωγή φαρμακολογικών tests, καταγραφή καμπυλών πίεσης- όγκου και καθορισμού της τελοσυστολικής διατοιχωματικής τάσης, όπως επίσης ανάλυση άλλων παραμέτρων σύσπασης και χαλάρωσης. Εποικοδομητική ήταν επίσης και η ανάλυση της στεφανιαίας αγγειοκινητικότητας, της στεφανιαίας ροής και του μυοκαρδιακού μεταβολισμού. Το 2005 κυκλοφόρησε η έβδομη έκδοση W. Gross¬man και D. Baim [7].

Για αρκετό καιρό στη Γερμανία δεν εκδόθηκε κανένα ανάλογο βιβλίο. Οι I. Krakau και H. Lapp εξέδωσαν το 1999 ένα βιβλίο επεμβατικής καρδιολογίας στον οίκο Thieme Verlag, Stuttgart [9]. Εκτός της αγγειοπλαστικής 

στεφανιαίων αγγείων πραγματεύεται επίσης τις νέες διαδερμικές τεχνικές όπως η εμφύτευση stent στα στεφανιαία αγγεία, η αγγειοπλαστική με ακτίνες La- ser, τα συστήματα διαδερμικής θρομβεκτομής, η βαλβιδπλαστική και άλλα θέματα. Συμπληρωματικό είναι το βιβλίο που εξέδωσαν οι T. Bonzel και C. W. Hamm, το οποίο εδράζει στην εργασία του συμβουλίου κλινικής καρδιολογίας της Γερμανικής Καρδιολογικής Εταιρείας [10].

Στο δικό μας εγχειρίδιο καθετηριασμών περιέχεται η 40χρονη εμπειρία μου στην καρδιολογία, που ξεκίνησε με διδακτορική διατριβή για πάνω από 4 χρόνια κοντά στον H. Kreuzer, Dues¬seldorf, που με ενέπνευσε στη συνέχεια, με επέκτεινε τις γνώσεις μου στην παθοφυσιολογία και με μετέδωσε τη χαρά της εργασίας στο εργαστήριο καθετηριασμών. Αλησμόνητες θα μείνουν πολλές συζητήσεις με τους P. Spiller, K. Neu- haus, B. Bostroem της κλινικής υπό του καθηγητού F. Loogen της πανεπιστημιακής κλινικής Duesseldorf. Στα συμβούλια των καρδιολόγων και των καρδιοχειρουργών δίπλα στον καθηγητή F. Loogen μπόρεσα να γνωρίσω μεταξύ των άλλων τους W. Kubler, U. Gleichmann, L. Sei- pel, A. Both, W. Kuhn, G. Breithardt και να αποθησαυρίσω πολλά. Στη συνέχεια της βεκπαίδευσης στην ειδικότητα, και μετά από μία περίοδο βασικής έρευνας στο Duessel- dorf, μετέβηκα στο κεντρικό νοσοκομείο στρατού στο Koblenz, όπου δούλεψα ως γιατρός προσωπικού. Υπό τη διεύθυνση των H. Fallen και G. Belz διενεργούνταν εκεί καρδιακοί καθετηριασμοί, που απεικονίζονταν ακόμα σε μεγάλες πλάκες από film. Eκεί μου δόθηκε η ευκαιρία να δω για πρώτη φορά από κοντά την ενδοφλέβια θρομβόλυση, που μου είχε κάνει τρομερή εντύπωση.

Aποφασιστικό ήταν το διάστημα της πενταετούς εκπαίδευσης μου στο Aachen υπό τη διεύθυνση του S. Effert, καθώς εκεί σε πλήρως ψηφιοποιημένο εργαστήριο υπό τον J. Meyer επέκτεινα τις γνώσεις μου, καθώς μου επετράπη να καταγράψω πολλές από τις πρώτες διαδερμικές αγγειοπλαστικές στεφανιαίων αγγείων το 1978. H θρομβολυτική θεραπεία του οξέος εμφράγματος εισήχθη στο Aachen το 1979 υπό τη διεύθυνση του W. Merx. A. Aπό την εμπειρία αμφότερων των θεραπευτικών στρατηγικών πρόεκυψε αργότερα η προτεινόμενη επεμβατική θεραπεία του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου και της ασταθούς στηθάγχης. Με τον J. Meyer μετακομίσαμε το 1992 στο Mainz και μπορέσαμε εκεί με τους T. Pop, W. Kasper και T. Meinertz να εντρυφήσουμε επεμβατικά στη διάταση με μπαλόνι σε στένωση ισθμού αορτής, πνευμονικής βαλβίδας, νεφρικής αρτηρίας και αορτικής βαλβίδας. Σταθμός της επεμβατικής καρδιολογίας στάθηκε η 

εισαγωγή υψίσυχνης περιστροφικής αθηρεκτομής (rot- ablation) το 1988. Η τεχνική εξακολουθεί να είναι σε χρήση, έστω και περιορισμένη. Ωστόσο, σε κριτικές, επασβεστωμένες στενώσεις εξακολουθεί και είναι χρήσιμη στην προετοιμασία απαραίτητης εμφύτευσης stent. Πολύ σημαντικότερη ήταν η παγκοσμίως πρώτη εμφύτευση το 1988 ενός stent τύπου Palmaz-Schatz, που μας δόθηκε η ευκαιρία να διενεργήσουμε από κοινού με τον R. Schatz.

Ιστορικά έχει σημασία ότι και τα δύο τα επιτεύγματα καθυστέρησαν για περισσότερο από μισό χρόνο, γιατί το 1988 πήρε φωτιά το κτίριο της χειρουργικής στο Mainz, συνεπώς και της καρδιοχειρουργικής. Στο ενδιάμεσο στήθηκαν πρόχειρα καταλύματα (contai- ner) για την επανέναρξη των επεμβάσεων. Στεκόμουν στο μέσο μιας επέμβασης, που ευτυχώς εξελίχθηκε επιτυχώς, όταν ξέσπασε η πυρκαγιά και οι καπνοί από το απομακρυσμένο κτίριο της χειρουργικής διείσδυαν στο εργαστήριο καθετηριασμών. Στην πυρκαγιά της δικής μου κλινικής ένα χρόνο αργότερα συνάντησα τους τότε πυροσβέστες εν υπηρεσία.

Η εμφύτευση στεφανιαίων εξακολουθούσε και μετά το 1993 στη μετάβαση στο Essen να είναι στο προσκήνιο. Εκεί οικοδομήθηκε η καρδιολογία στηριγμένη στη μέχρι τότε συσσωρευμένη εμπειρία από κοινού με τους συναδέλφους από το Mainz, τους κ. M. Haude, G. Gorge, J. Ge, S. Sack, und F. Schon.

Αλματώδη πρόοδος στην εμφύτευση stent προέκυψε με τη γνώση ότι η διενέργεια της επέμβασης σε υψηλότερες ατμόσφαιρες και μεγάλου διαμετρήματος μπαλόνια ήταν απαραίτητη και πως είχε νόημα η συνδυασμένη αναστολή συγκόλλησης των αιμοπεταλίων. Μετά τη βελτίωση της ασφάλειας μπόρεσαν να διεξαχθούν τυχαιοποιημένες μελέτες, που τεκμηρίωναν της αποτελεσματικότητα των εμφυτεύσεων. Αρχές του νέου αιώνα ξεκίνησε η περίοδος των επικαλυμμένων με φάρμακο stents, καθώς αποδείχτηκε ότι μόνο η μη επικάλυψη δεν προσφέρει τίποτα. Η τελευταία εξέλιξη στην τεχνολογία των επικαλύψεων είναι η εμφύτευση βιοαπορροφήσιμων stents από μέταλλο ή πολυμερές. Βέβαια η καταξίωσή τους στην κλινική πράξη θα πάρει χρόνο.

Τα τελευταία χρόνια χαρακτηρίζονται από τη μετεξέλιξη επεμβατικών τεχνικών στην αντιμετώπιση συγγενών καρδιοπαθειών ενηλίκων και συγκεκριμένα βαλβιδοπαθειών, που καταλαμβάνουν μεγάλη έκταση του βιβλίου. Ιδιαίτερης σημασίας υπήρξε το δομικό νομοσχέδιο για την υγεία του 1993, που υποχρεώνει τους γιατρούς στην εισαγωγή της εξασφάλισης ποιότητας στην καθημέρα κλινική πράξη. Καθώς όμως η καθιέρωση 

σταθερών συνθηκών είναι ένα αποφασιστικό βήμα στη βελτίωση της ποιότητας [10], επεξεργάστηκαν επί χρόνια σταθερές ιατρικές πράξεις τα λεγόμενα SOPs (Standard Operating Procedures). Aπό την πληθώρα των αναδεικνυόμενων SOPs προέκυψε η ιδέα να μορφοποιηθούν όλα σε ένα βιβλίο καθετηριασμών στην κλινική πράξη, βασισμένο στη μακροχρόνια εμπειρία. Παλαιότεροι συνεργάτες παρακλήθηκαν να γράψουν μεμονωμένα ειδικά κεφάλαια, στα οποία έχουν ιδιαίτερη εξειδίκευση. Τοιουτρόπως τεκμηριώσαμε τη σύνδεσή μας με την παλιά κλινική.

Οι συγγραφείς είμαστε ευγνώμονες όλων εκείνων, που όλα αυτά τα χρόνια, όχι μόνο στο εργαστήριο, αλλά καισταεξωτερικάιατρεία,στατμήματα,σταγραφείακαι στις γραμματείες βοήθησαν για το καλό των ασθενών και τη βελτίωση της νοσηλείας τους.

Τις ευχαριστίες μας προς την κ. Sofia Churzidse, η οποία επεξεργάστηκε επιμελώς τα κεφάλαια του βιβλίου και τα προσάρμοσε στις νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες. Ιδιαίτερες ευχαριστίες δίνουμε στην κ. Bar- bara Abstoss για τη σύνταξη πολλών χειρογράγων, και την κ. Farber, γραμματέα του κ. Konorza για τις π διολλές αιτήσεις σε εκδοτικούς οίκους και εταιρείες για τα δικαιώματα δημοσίευσης. Είμαστε υπόχρεοι στην κ. Bosch από τον εκδοτικό οίκο Deutscher Arzte-Verlag για την έμπρακτη υποστήριξη του εγχειρήματος και τον κ. Bluhme- Rasmussen για την εκτύπωση του βιβλίου.

Oι συγγραφείς εκφράζουμε ιδιαίτερα τις ευχαριστίεςμαςστουςσυναδέλφουςμαςστηθωρακο- καρδιοχειρουργική κλινική και μεγάλων αγγείων, παλαιότερα υπό τον καθηγητή Reidemeister, και μετά το 1999 και εντεύθεν υπό τον καθηγητή Jakob. Είμαστε με τον ίδιο και την ομάδα του σε αγαστή συνεργασία. Στο κέντρο μας (Herzzentrum) είμαστε σε καθημερινή βάση μία πραγματική ομάδα καρδιάς (heart-team). H συνεργασία αυτή είναι ενδυναμωμένη με αμφότερες προσπάθειες, που λαμβάνουμε σοβαρά υπόψιν με γρήγορες αποφάσεις, που ευοδώνεται από την χωροταξική εγγύτητα των κλινικών μας. Η πιο σημαντική κοινή απόφαση ήταν η διαμόρφωση κοινού χώρου επεμβάσεων και χειρουργείου, του υβριδικού θαλάμου. Με την εκπλήρωση αυτών των τεχνικών προϋποθέσεων είμαστε πλέον σε θέση να υιοθετήσουμε νέα σκεπτικά στην αντιμετώπιση καρδιαγγειακών νοσημάτων. Η πρώτη διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας στη Γερμανία το 2005 και οι καινοτομίες στη χειρουργική αντιμετώπιση των αορτοπαθειών θα ήταν αλλιώς ανέφικτες.

Οι ευχαριστίες μας απευθύνονται και στους συναδέλφους της κλινικής της αναισθησιολογίας 

υπό τη διεύθυνση του καθηγητή Peters για τη συνεχή υποστήριξη της κοινής μας εργασίας, που κατέστη πιο δυναμική από ότι συνήθως μετά την ίδρυση του υβριδικού θαλάμου.

Επιπλέον είμαστε ευτυχείς για την καλή επικοινωνία και την κοινή δουλειά στα εξωτερικά ιατρεία και το εργαστήριο καθετηριασμών σε συγγενείς παθήσεις ενηλίκων με το συνάδελφο κ. Neudorf και συνεργάτες από την παιδιατρική κλινική και τον κ. αναπληρωτή καθηγητή PD Dr. Schneider από το St. Augustin.

Τι θα σήμαινε η κλινική χωρίς έρευνα; Με την κλινική παθοφυσιολογίας υπό τη διεύθυνση του καθηγητή Heusch μπορέσαμε να οικοδομήσουμε από το 1993 μία διαρκή και πρότυπη συνεργασία και να επεξεργαστούμε διεθνή ερευνητικά πρωτόκολλα. Όχι σπάνια τόσο από τον ίδιο, όσο και από συνεργάτες του δόθηκαν καίριες απαντήσεις σε νέα ερευνητικά ερωτήματα, αλλά και στην καλύτερη κατανόηση παθοφυσιολογικών αλληλεπιδράσεων.

Στο Essen βρήκαμε ένα περιβάλλον γεμάτο ερεθίσματα για τη δουλειά μας, που οδήγησε σε σημαντικές συνεργασίες με άλλες κλινικές και ινστιτούτα: 

\D Ινστιτούτο διαγνωστικής και επεμβατικής Ακτινολογίας υπό τη διεύθυνση του καθηγητή Forsting,

• \  D Νευρολογική κλινική υπό τη διεύθυνση του καθηγητή Diener,

• \  D Ενδοκρινολογική κλινική υπό τη διεύθυνση του καθηγητή Mann,

• \  D Γαστρεντερολογική κλινική υπό τη διεύθυνση του καθηγητή Gerken και

• \  D Νεφρολογική κλινική μέχρι πρότινος υπό τη διεύθυνση του καθηγητή Philipp, έπειτα υπό του καθηγητή Kribben, όπως

• \  D και του συνόλου των πανεπιστημιακών κλινι- κών (Klinikum) και της Ιατρικής Σχολής.

  Οι συνεργάτες μου και εγώ ελπίζουμε ότι πολλά δεδομένα με πολλές χρήσιμες συμβουλές που υπάρχουν στο βιβλίο θα βοηθήσουν στην καθημερινή κλινική πρακτική, θα λύσουν θεραπευτικά προβλήματα και θα αυξήσουν την ασφάλεια των ασθενών που αποτελεί τον κύριο στόχο μας. Σας ευχόμαστε καλή ανάγνωση αυτού του βιβλίου με ιστορική σημασία.

  Essen, Σεπτέμβριος 2011 Raimund Erbel.