Γενική Χειρουργική, 3Ε

Ι. Χ. Μαρούλης, Α. Ν. Ζυγομαλάς

ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ
ΠΕΠΤΙΚΟΥ

Η οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού χαρακτη-
ρίζεται από αιματέμεση ερυθρού ή καφεοειδούς αί-
ματος και μέλαινα κένωση (κόπρανα σαν πίσσα, με
χαρακτηριστική έντονη οσμή). Ανατομικά, η αιμορ-
ραγία προκύπτει από μία βλάβη κεντρικότερα του
συνδέσμου του Treitz.
Οι πιο συχνές αιτίες είναι το πεπτικό έλκος, οι κιρσοί
του οισοφάγου, η γαστρίτιδα και τα νεοπλάσματα
του στομάχου (Πίν. 24.1). Η αιμορραγία του πεπτι-
κού είναι σοβαρή κατάσταση που χρήζει γρήγορης
εκτίμησης και αντιμετώπισης με τακτική επανεκτί-
μηση και παρακολούθηση του ασθενούς. Στο 75%
των π εριπτώσεων η αιμορραγία αυτοπεριορίζεται
και ελέγχεται συντηρητικά.
Η αιματέμεση ερυθρού αίματος συνήθως προκύ-
πτει από αιμορραγία στο στομάχι ή τον οισοφάγο
και συχνά αποτελεί σημείο σοβαρής αιμορραγίας.
Οι καφεοειδείς έμετοι αποτελούν ένδειξη πιο αργής
αιμορραγίας, αφού οφείλονται σε αίμα το οποίο έχει
παραμείνει αρκετή ώρα στο στομάχι οπότε το γα -
στρικό οξύ μετατρέπει την αιμοσφαιρίνη σε μεθαιμο-
σφαιρίνη. Η μέλαινα κένωση είναι συνήθως ένδειξη
αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού, αλλά μέλαινες κε-
νώσεις μπορεί να παρουσιαστούν από αιμορραγία
σε οποιοδήποτε σημείου του πεπτικού από το στόμα
μέχρι το τυφλό. Η μετατροπή του αίματος σε μέλαινα
λόγω οξείδωσης της αίμης σε αιματίνη από εντερικά
βακτήρια και γαστρεντερικά ένζυμα εξαρτάται από
τον χρόνο παραμονής του αίματος στο λεπτό έντερο
και όχι από τη θέση της αιμορραγικής εστίας. Αρκούν
50-100ml αίματος για να παρουσιάσει ο ασθενής μέ-
λαινα κένωση. Η εναλλαγή δε της μέλαινας σε φυ-
σιολογικά κόπρανα μπορεί να διαρκέσει αρκετές
μέρες ανάλογα με την ποσότητα και το χρονικό διά-
στημα της αιμορραγίας. Η αιματοχεσία είναι ένδειξη
αιμορραγίας συνήθως από το κατώτερο πεπτικό,
αλλά σε σοβαρές αιμορραγίες ανωτέρου πεπτικού
όταν το αίμα περνά γρήγορα το έντερο ο ασθενής
μπορεί να παρουσιάσει αιματοχεσία.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

Οι ασθενείς με οξεία αιμορραγία του ανωτέρου γα-
στρεντερικού πρέπει να αξιολογούνται αμέσως και
να επιχειρείται ανάνηψη. Ο ενδαγγειακός όγκος ανα-
πληρώνεται άμεσα με κρυσταλλοειδή διαλύματα.
Σε ασθενείς με συνεχιζόμενη απώλεια αίματος, συ-
μπτωματική αναιμία ή εκείνους που βρίσκονται σε
κατάσταση αυξημένου κινδύνου και μειωμένης οξυ-
γόνωσης των ιστών, όπως ασθενείς με χρόνια καρ-
διακή ανεπάρκεια, θα πρέπει να γίνεται μετάγγιση
αίματος.
Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, οι οποίοι δεν
αιμορραγούν ενεργά συστήνεται μετάγγιση όταν η
αιμοσφαιρίνη είναι ≤8g/dl. Η διαταραχή πηκτικό-
τητας με τιμή INR πάνω από 1.5 κατά την εμφάνιση
της αιμο ρραγίας είναι ένας σημαντικός δυσμενής
προγνωστικός παράγοντας. Κλινικές παράμετροι,
που προβλέπουν μια σοβαρή αιμορραγία και την
ανάγκη για επείγουσα αξιολόγηση του ασθενή, είναι
η ταχυκαρδία, η υπόταση, η μειωμένη διούρηση
και η παρουσία ερυθρού αίματος στη ρινογαστρική
αναρρόφηση.
Η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα βοηθά στην
αξιολόγηση της σοβαρότητας και της εστίας της
αιμορραγίας, στην πρόληψη της εισρόφησης κατά
την αιματέμεση και στην πλύση του στομάχου προς
διευκόλυνση προ του ενδοσκοπικού ελέγχου. Η
προσπάθεια ελέγχου της αιμορραγίας με πλύσεις με
Η οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού χαρα-
κτηρίζεται από αιματέμεση ερυθρού ή καφεοει-
δούς αίματος και μέλαινα κένωση.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 24: ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ458
παγωμένο νερό ή φυσιολογικό ορό περιγράφεται ως
τρόπος ελέγχου της αιμορραγίας αλλά, νεότερες με-
λέτες δεν έχουν αποδείξει ότι βελτιώνει την έκβαση.
Την τελευταία δεκαετία έχουν δημοσιευθεί αρκε-
τά συστήματα βαθμονόμησης για την αξιολόγηση
του κινδύνου. Το σύστημα βαθμονόμησης Glasgow
Blatchford μπορεί να προβλέψει, συγκριτικά με άλλα,
με μεγαλύτερη ακρίβεια την ανάγκη ενδοσκοπικής
ή χειρουργικής επέμβασης. Η κλίμακα Glasgow
Blatchford λαμβάνει υπόψη τις τιμές αιμοσφαιρίνης,
ουρίας, συστολικής πίεσης, σφίξεων, καθώς και την
παρουσία κατά την προσέλευση συγκοπτικού επει-
σοδίου, μέλαινας, ηπατικής νόσου και καρδιακής
ανεπάρκειας. Οι ασθενείς με μηδενική τιμή της βαθ-
μολογίας Glasgow Blatchford δε χρειάζονται νοση-
λεία σε νοσοκομείο, ενώ αυτοί με τιμές >5 είναι πολύ
πιθανό να χρειαστούν κάποια επεμβατική θεραπεία.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Θεραπευτικές επιλογές είναι η ενδοσκοπική θερα-
πεία, ο εμβολισμός και η χειρουργική επέμβαση (Εικ.
24.1).
Η ενδοσκόπηση είναι η μόνη προσέγγιση, που επι-
τρέπει τη διάγνωση του αιτίου της αιμορραγίας και
τον έλεγχο της αιμορραγίας. Μειώνει επίσης τη συ -
χνότητα της υποτροπιάζουσας αιμορραγίας και της
θνησιμότητας.
Ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια και ενεργό αι -
ματέμεση πρέπει να υποβάλλονται σε επείγουσα
ενδοσκόπηση άμεσα με σκοπό την αιμόσταση (Εικ. 24.2).
Οι ασθενείς, που έχουν σταθεροποιηθεί μετά την
αρχική προσπάθεια ανάνηψης υποβάλλονται γε-
νικά σε ενδοσκόπηση εντός 12-24 ωρών. Η καθυ-
στερημένη ενδοσκόπηση μειώνει τη διαγνωστική
αποτελεσματικότητα.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΟΥΝΤΟΣ
ΓΑΣΤΡΟΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΙΚΟΥ ΕΛΚΟΥΣ
Σήμερα, η τροποποιημένη ταξινόμηση κατά Forrest
χρησιμοποιείται για την κατηγοριοποίηση της ενδο-
σκοπικής εικόνας της αιμορραγίας από πεπτικά έλκη
και του κινδύνου υποτροπής της αιμορραγίας (Πιν.
24.2).
Ενδοσκοπική θεραπεία ενδείκνυται σε έλκη με ενερ-
γό αιμορραγία, με ορατό αγγείο που δεν αιμορραγεί
ή με π ροσκολλημένο ερυθρό θρόμβο. Η συνδυα-
σμένη ενδοσκοπική χορήγηση αδρεναλίνης με την
εφαρμογή αιμοστατικών ενδοσκοπικών κλιπ ή μο -
νοπολικής ή διπολικής ηλεκτροδιαθερμίας ή Nd:
YAG laser είναι η σύγχρονη μέθοδος θεραπείας, που
μειώνει σημαντικά τη συχνότητα υποτροπής της αι-
μορραγίας, της χειρουργικής επέμβασης και της θνη-
σιμότητας (Εικ. 24.3).
Συχνές αιτίες Σπανιότερες αιτίες
Γαστρικό έλκος Γαστρικός καρκίνος
Έλκος δωδεκαδακτύλου Οισοφαγίτιδα
Κιρσοί οισοφάγου Παγκρεατίτιδα
Γαστρίτιδα Εκκόλπωμα δωδεκαδακτύλου
Σύνδρομο Mallory-Weiss Καρκίνος οισοφάγου
Έλκος Dieulafoy
Αορτοεντερικό συρίγγιο
Αιτίες αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού.Πίνακας 24.1
Οι ασθενείς με οξεία αιμορραγία του ανωτέρου
γαστρεντερικού πρέπει να αξιολογούνται αμέσως
και να επιχειρείται ανάνηψη.
Ο ενδαγγειακός όγκος αναπληρώνεται άμεσα
με κρυσταλλοειδή διαλύματα.
Θεραπευτικές επιλογές είναι η ενδοσκοπι-
κή θεραπεία, ο εμβολισμός και η χειρουργική
επέμβαση.
Η ενδοσκόπηση είναι η μόνη προσέγγιση, που
επιτρέπει τη διάγνωση του αιτίου της αιμορραγίας
και τη θεραπεία.
Συνδυασμένη ενδοσκοπική χορήγηση αδρε-
ναλίνης με την εφαρμογή αιμοστατικών εν-
δοσκοπικών κλιπ ή μονοπολικής ή διπολικής
ηλεκτροδιαθερμίας.


Ι. Χ. Μαρούλης, Α. Ν. Ζυγομαλάς

Εμβολισμός αγγειοδυσπλασίας στομάχου, που αιμορραγεί, πριν και μετά τον εμβολισμό.
(Αρχείο Ι. Δ. Κανέλλου.)
Εικόνα 24.1ΚΕΦΑΛΑΙΟ 24: ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ460
Ενδοσκοπική εικόνα γαστρορραγίας Forrest Ib. (Αρχείο Μ. Στούπαρ)Εικόνα 24.2
Ταξινόμηση Forrest Τύπος Πιθανότητα υποτροπής
Ia Ενεργός σφύζουσα αιμορραγία 90%
Ib Ενεργός αναβλύζουσα αιμορραγία 80%
IIa Στίγματα με ορατό αγγείο 50%
IIb Στίγματα με νωπό θρόμβο 20%
IIc Στίγματα με παλαιό θρόμβο 10%
IIΙ Καθαρό έλκος <3%
Ταξινόμηση της ενδοσκοπικής εικόνας κατά Forrest.Πίνακας 24.2Ι. Χ. Μαρούλης, Α. Ν. Ζυγομαλάς

ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΟΞΕΟΣ ΜΕΤΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ

ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ
Η αύξηση του γαστρικού pH δημιουργεί ένα ευνοϊ-
κό περιβάλλον για τη σταθερότητα του θρόμβου. Η
χρήση ενδοφλεβίως αναστολέων αντλίας πρωτονίων
(PPI) φαίνεται να διευκολύνει τον έλεγχο της αιμορ-
ραγίας αλλά όχι τη θνητότητα. Η σύσταση είναι για
χορήγηση ενδοφλεβίως αναστολέων αντλίας πρωτο-
νίων (PPI) σε υψηλή δόση (80mg bolus ακολουθού-
μενη από έγχυση 8mg ανά ώρα για 72 ώρες).
Η θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων μειώ-
νει τη συχνότητα υποτροπής εάν η αιτία αιμορραγίας
είναι το πεπτικό έλκος, σε άλλη περίπτωση η χρόνια
χρήση πρέπει να αξιολογείται και να εξατομικεύεται.
Μετά από θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονί-
ων συνιστάται γαστροσκόπηση για επανέλεγχο έλ-
κους στομάχου (Εικ. 24.4).

ΕΝΕΡΓΟΣ ΚΑΙ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ

Στο 85% των ασθενών, η ενδοσκόπηση ελέγχει την
αιμορραγία.
Μεγάλα έλκη με κρατήρα διαμέτρου >20mm, που
βρίσκονται στην οπίσθια επιφάνεια του βολβού
του δωδεκαδακτύλου και στο έλασσον τόξο του
στομάχου μπορούν να διαβρώσουν κλάδους της γα-
στροδωδεκαδακτυλικής ή της αριστερής γαστρικής
αρτηρίας αντίστοιχα. Μπορούμε να χωρίσουμε αυ -
τούς τους ασθενείς κλινικά σε δύο ομάδες:
Σε αυτούς με μαζική αιμορραγία, στους οποίους
αποτυγχάνει η αρχική επεμβατική ενδοσκόπηση.
Στους ασθενείς αυτούς, εναλλακτική λύση είναι ο
εμβολισμός του αιμορραγούντος αγγείου (Εικ. 24.5
α,β, 24.6α,β).
Σε εκείνους με υποτροπιάζουσα αιμορραγία μετά
από αρχική επιτυχή ενδοσκοπική αιμόσταση. Εάν
αυτός αποτύχει, τότε οδηγούνται σε άμεση χειρουρ-
γική επέμβαση. Στους ασθενείς της δεύτερης ομά-
δας, μία δεύτερη ενδοσκοπική θεραπεία μπορεί να
έχει ως αποτέλεσμα την επιτυχή αιμόσταση στο 75%
των περιπτώσεων.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Η χειρουργική επέμβαση εφαρμόζεται σ’ εκείνους
τους ασθενείς, στους οποίους έχουν αποτύχει η εν-
δοσκοπική αντιμετώπιση και ο εμβολισμός.
Η μέθοδος της χ ειρουργικής επέμβασης, που θα
εφαρμοστεί για αιμορραγία που οφείλεται σε
Θεραπεία αιμορραγούντος γαστρικού έλκους (αιμορραγία τύπου Ia κατά Forrest). Επίσχεση της
αιμορραγίας με ενδοσκοπικά clips.
Εικόνα 24.3
Χορήγηση ενδοφλεβίως αναστολέων της αντλί-
ας πρωτονίων σε υψηλή δόση.
Στο 85% των ασθενών, η ενδοσκόπηση ελέγχει
την αιμορραγία.
Σε αποτυχία εναλλακτική λύση είναι ο εμβο-
λισμός.


ΚΕΦΑΛΑΙΟ 24: ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Γαστροσκόπηση για επανέλεγχο έλκους στομάχου μετά από θεραπεία με αναστολείς αντλίας
πρωτονίων. (Αρχείο Μ. Στούπαρ)
Αγγειογραφία που δείχνει ενεργή εξαγγείωση σκιαστικού από κλάδο της γαστροδωδεκαδακτυλι-
κής αρτηρίας.
Εικόνα 24.4
Εικόνα 24.5α